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抗生剤の使い方

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今年最後の話題は抗生剤の使い方についてです。
今週も長くてごめんなさい m(_ _)m。

 当院だけでなく、最近は抗生剤の適正使用を考えておられる先生方が増え、細菌検査をしても耐性菌が減ってきたように感じます。先日クリニックに届けられる商業雑誌に「間違いだらけの抗生剤使用」という特集が載っていました。その雑誌は無料で配られるもので、おそらく広告費で成り立っていると思われます。従ってこの手の雑誌の特集は如何に薬を使うかと言うことに主眼が置かれることが多いのです。しかし今回の特集は違いました。特に神戸大学感染症内科I教授が書かれた「セファロスポリンの使い方」は面白かったです。抗生剤にも色々な系統があるのですが、セファロスポリンもその一つ。フロモックス、セフゾン、メイアクトなど現在非常に多く使われている抗生剤がこのセファロスポリン系です。しかしI先生は「その大多数は誤用である」「風邪に抗生剤を用いることは正当化できない。急性気管支炎も同様」「成人でも小児でも風邪に抗生剤を出した群と出さない群で症状の改善に差がない。むしろ副作用の出る確率が倍以上高い」「急性中耳炎についても多くは抗菌薬無し、対症療法で治療できる。もし使うとしてもペニシリン系」そもそも「薬理学的にも消化管からの吸収が非常に悪く効かない」「副作用もある。低カルニチン血症による低血糖の事例が報告されている」などなど痛快な解説をしていました。小児科だけでなく、内科、耳鼻科の先生もこれを読んで欲しいなと思いました。

 随分前ですが、このブログで抗生剤の適正使用を心掛けることでむしろ気持ちが楽になったと書いたことがあります。抗生剤は細菌に対して有効な薬剤です。ウイルスには効きません。それを分かっているのに細菌感染の可能性が否定できないとういうだけで処方するのはおかしくないか? 診察だけで診断が付かないなら検査して診断をはっきりさせればいい、そうと決めてから自分のモヤモヤ感が無くなりました。
 抗生剤だけではありません。咳止めや鼻水の薬もそうです。咳や鼻水にしても意味があります。その意味を理解して治療する必要があるのです。鼻水を止めるのが良いのか。本当に咳を止める必要があるのか。それを考えながら治療するべきだと思っています。

今週の写真は早春のブナ林。今年の春、岩木山の赤倉で撮ったものです。

脱傾聴のススメ

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 今週のタイトルは日曜日に函館で開催された日本小児科医会主催のカウンセリングセミナーのタイトルでした。傾聴すなわち受容と共感はカウンセリングの基本的スキルの一つですが、確かに傾聴だけでは解決しないことも少なくありません。「脱傾聴のススメ」と題した今回のセミナーは何か僕に大きなヒントをくれるような気がして参加したのでした。さてその内容は・・・セミナーは「解決指向型ブリーフセラピー」のレクチャーでした。解決指向型ブリーフセラピーとは過去を振り返って原因を探る(問題指向型アプローチ)のではなく、まず目標を設定し、その問題の解決した自分の未来をイメージし、そこに近づくための解決方法を探り行動してゆくという問題解決手法です。

解決指向型ブリーフセラピーの中心哲学(ルール)は
1)もしうまくいっているのなら、変えようとするな。
2)もし、一度やってうまくいったのなら、またそれをせよ。
3)もしうまくいっていないのであれば(何でも良いから)違うことをせよ。
ネットで検索すると直ぐに出てきます。

 確かに納得できるというか、参考にはなります。しかし原因となる問題をそのままにしておいて良いのだろうか、取り敢えず解決すれば良いというのは姑息的過ぎはしないかと少し訝しく思えました。外来で自分が診ている不登校の子ども達のことを思うと、このアプローチの方法が有効な子どもとそうでない子がいるように思えます。まずこの手法のアプローチには本人にかなりの力が必要なのではないか、その力がまだない子はそのアプローチの前に必要なことがあるんじゃないだろうかと考えていました。

さて、今週の写真は5年前に登ったマッターホルンです。

肺の聴診

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 胸の音を聴診するとき、我々は息を吸うときの音と息を吐くときの音とそれぞれに分けて聴診し、その音の意味を考えます。頭の中で肺の中をイメージし、これは鼻から落ちた痰が喉に絡んでいるなとか、肺の炎症で分泌物が出て気管支の壁にへばりついているなとか想像し、診断して行くのです。気管支炎や肺炎では吸気時にチリチリ、プチプチと音がします。鼻汁が喉の絡んでいるときは比較的大きなゼロゼロした音がします。喘息では気管支が狭くなるので、息を吐くのが苦しくなり、呼気時にピーピー、ヒューヒューと音がします。
 この秋、横浜で開催された小児アレルギー学会で肺音の研究発表がありました。比較的若い女性の先生でした。喘息の発作時の呼吸音は上に書いたように息を吐く時のヒューヒューと聞こえる音ですが、この発表は発作を起こしていないときの吸気時の音の研究でした。僕は非発作時は喘息の患者とそうでない患者の呼吸音に差はないと思いこんでいたのですが、そうではないそうです。中音・高音域の音の強度が違っていたのです。しかもその解析から喘息が良好にコントロールされているか否か、あるいは発作の予兆をピークフローより鋭敏に知ることが出来るそうです。測定器具は既に実用レベルに達し、近い将来、誰でもが利用できるようにしたいとおっしゃっていました。彼女は一般診療の中で、喘息の子ども達の呼吸音が非発作時も違うと気付いたそうです。素晴らしい観察力、注意力と感心しました。この器具が一般化すると喘息治療も更に向上すると思いました。

 話しは変わりますが、カラスに2種類いるのをご存知ですか?一つはハシボソガラス、もう一つはハシブトガラス。頭の形と嘴の形が少し違います。鳴き方もガーガーとカーカー、少し違います。我々凡人は言われないと気付きませんよね。カワウとウミウの違いなんて言われても分かりません。世の中にはそれに気付く凄い人がいるのです。

 さて、先週から以前に撮った写真を復刻版としてまた載せていましたが、今週の写真は3年前に撮影した八甲田毛無岱の紅葉です。酸ヶ湯からゆっくり歩いても1時間しないでこの景色を見ることが出来ますよ。

インフルエンザワクチンのこと

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 今週はインフルエンザワクチンの話題です。(ちょっと長文です)

 この季節、医療機関ではインフルエンザワクチンの接種で忙しい日々が続きます。今のインフルエンザワクチンはA型2種類、B型1種類の3種類のインフルエンザワクチンが混合された3価のワクチンで、その年に流行する型の予想が外れることは少ないようです。しかしそれでも乳幼児への有効性は低いと以前から言われていました。
 日本のワクチンは不活化ワクチン(病原性、感染性をなくしたもの)ですが、スプリットワクチンといって、インフルエンザウイルスを不活化したものを更にスプリット(分離、分裂)させたものから作られています。その結果、安全性は高いのですが、有効性が低くなってしまいました。特に乳幼児には低いのです。
このワクチンは既にあるインフルエンザの免疫を強くすることは出来るが、新しく作る力は弱いのだそうです。つまり過去にインフルエンザに罹ったかことがあり、基礎免疫のある人には有効だが、罹ったことのない乳幼児には効かないということでしょうか。
難しいですが、下をご覧下さい。
小児科医のMLで教えてもらいました。
http://www.ifrec.osaka-u.ac.jp/jpn/research/2010/04/2010-0404-sciencetm.php

ただ、インフルエンザに罹ったことはないが、前の年にインフルエンザワクチンをやってあると、少しは有効という話しはありますし、インフルエンザに罹った時、発熱しても熱に負けていない子が多いようにも思います。乳児へのインフルエンザワクチンはやらないよりやった方が少しは良いかもという程度かも知れません。

 これに対し、海外の不活化ワクチンは全粒子ワクチンと呼ばれ、“分裂”させておらず、日本の不活化ワクチンより効果は良いようです。
海外では鼻に噴霧する生ワクチンもあって、これは注射でないので痛くありません。効果も良いようです。しかし日本ではまだ認可されていません。生ワクチンですので、それなりの副反応もあるのではないでしょうか。
個人輸入で接種されている先生はいらっしゃいますが、認可されたワクチンではないので、万が一、事故のあったときの補償に問題があります。

本当かどうか分かりませんが、
日本のインフルエンザワクチンを開発する際、担当者が上から
「とにかく安全なワクチンを作れ」と言われ
「そしたらただの水になってしまいます」と反論したところ
「それでも良いから安全なものを作れ」と言われたとか。
この話しを聞いてから、
何だか毎年、必死でインフルエンザワクチンを接種するのが虚しく思えてしまいました。

トラウマとレジリエンス(自然治癒力)

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 先週はまだブログを更新する気になれず、1週空いてしまいましたが、やはり大切なことは伝えていかなければならないだろうと、また何とか書いて行きたいと思っています。

 さて、先々週になりますが、広島で開催されたFOUR WINDS乳幼児精神保健学会に参加してきました。今年の来賓講演のテーマは「トラウマの連続性にどう対応するか。」講師はカナダの著明な精神科医。トラウマは100年来の精神保健のテーマだそうですが、講演ではトラウマのタイプ、その影響の世代間伝達、レジリエンスなどについて、ご自身の体験も交え、解説していただきました。

ちょっと難しい話しになります。長くてごめんなさい。

 乳幼児への心理的身体的ネグレクトや虐待は低レベルの継続し続けるトラウマであり、一見深刻さははっきりしないが、犠牲者に有害な長期にわたる影響を及ぼす。これを「累積トラウマ」と呼ぶ。第2次世界大戦は大量のトラウマを大規模に引き起こした。世代間伝達され今も若い世代にその影響が見られる。ホロコーストとはナチスのユダヤ人に対する虐殺で知られるが、ギリシャ語の本来の意味はホロ=全て、コースト=焼き尽くすであり、それからすると広島の原爆こそまさにホロコーストであった。
 個々におけるレジリエンス(自然治癒力)のレベルは、その人の早期乳幼児期における赤ちゃんと母親と家族の関係性に結びつく、基本的なパーソナリティ構造によって決定される。第2次世界大戦で敗戦国となった日本とドイツが戦後目覚ましい発展をとげたのは注目に値する。

 明治初期、日本を訪れた外国人は、日本は世界で一番子どもに優しい国だと驚いたそうです。広島にしろ、神戸にしろ、原爆や震災から、かくも驚異的な速度で復興を成し遂げたのは、かつて日本社会が子どもを大切にしていた社会であり、レジリエンスの力が高かったのではないからでしょうか。今の日本は子どもに優しい国とはとても言えません。先の未曾有の大震災から復興できる力が、今の日本に残っていることを願っています。

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